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Formulaire
Procuration sous signature privée valable 3 mois pour un seul paiement (Formulaire 11353*03)
Cerfa 11353*03 (40178 - DIP)
Permet à l'assuré de déléguer à un tiers l'encaissement des prestations qui lui sont dues par la Caisse nationale militaire de sécurité sociale à l'occasion des soins dispensés.
